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90. Jahrgang, 2010, Heft 10 · S. 688-691

Analysen und Berichte

Solidarische Privatversicherung oder Bürgerprivatversicherung? Eine Erwiderung

Ulrich van Suntum

Prof. Dr. Ulrich van Suntum ist geschäftsführender Direktor des Centrums für angewandte Wirtschaftsforschung der Universität Münster (CAWM).

In ihrer Replik auf meinen Beitrag verweisen Johann Eekhoff und Christine Wolfgramm auf ihr Reformkonzept einer Bürgerprivatversicherung. Dieses Konzept erscheint auf den ersten Blick viel einfacher, klarer und stringenter als die von mir vorgeschlagene Konzeption. Ich habe es früher selber vertreten und die Idee bereits 2006 publiziert.1 Auch die von Eekhoff und Wolfgramm vorgeschlagene Lösung für das Portabilitätsproblem der Altersrückstellungen findet sich dort bis ins Detail in identischer Form. Damals argumentierte die Versicherungswirtschaft allerdings, die Berechnung individueller, prospektiver Altersrückstellungen sei technisch nicht mit vertretbarem Aufwand möglich. Wenn dies inzwischen widerlegt sein sollte, wie Eekhoff und Wolfgramm (leider ohne weitere Belege) nun schreiben, würde damit in der Tat ein wichtiges Argument gegen die Bürgerprivatversicherung entfallen.

Leider lässt sich das Konzept dennoch kaum umsetzen, und zwar vor allem aus politischen Gründen:

  • Erstens erfordert die Bürgerprivatversicherung einen steuerfinanzierten Solidarausgleich, für den es derzeit weder politische Mehrheiten noch praktikable Finanzierungsvorschläge gibt.
  • Zweitens muss man sich fragen, ob ein Solidarausgleich innerhalb des Systems nicht in der Tat praktikabler und konsensfähiger ist als der quasi nachträgliche Ausgleich unzumutbarer Beitragslasten aus den Sozialkassen.
  • Drittens und vor allem erfordert die Bürgerprivatversicherung den Aufbau von Altersrückstellungen für jene 90% der Bevölkerung, die bisher nicht privat versichert waren. Dies bedeutet unvermeidlich eine Doppelbelastung der Generation in der Übergangszeit, da gleichzeitig auch die Ansprüche der Altversicherten in der GKV weiterfinanziert werden müssen.
Einbahnstraße Umlagesystem

Nur wenn wir in einer Stunde Null anfangen könnten, wäre der Vorschlag von Eekhoff und Mitautoren problemlos realisierbar. Es gäbe dann weder Altansprüche noch die politische Gewöhnung der Bevölkerung an eine gesetzliche Krankenversicherung, deren wahre Kosten systematisch durch Umverteilung verschleiert werden.

Aber in einer solchen Welt leben wir nicht, und das hat nicht nur politische, sondern auch handfeste ökonomische Konsequenzen. Denn wenn man erst einmal in einem Umlagesystem wie der GKV ist, dann gibt es keinen Pareto-effizienten Weg mehr zurück zum Kapitaldeckungssystem, wie Fenge, Sinn u.a. nachgewiesen haben.2 Versucht man es trotzdem, dann entsteht sogar eine Zusatzbelastung gegenüber dem Verbleib im Umlagesystem. Diese kann bestenfalls auf mehrere Generationen verteilt, aber definitiv nicht vermieden werden. Das liegt daran, dass ein Teil des zukünftig zu erwirtschaftenden Sozialprodukts durch das Umlageverfahren bereits vorab verteilt wurde, im Fall der GKV eben an die Altversicherten. Nur deswegen funktioniert das Umlageverfahren selbst nach völliger Zerstörung eines Landes vom ersten Tage an. Die Kehrseite ist aber, dass die so verteilten Zukunftsansprüche zwangsläufig auf Kosten der späteren Generationen gehen, ganz gleich wie viel Kapital diese bilden.

Aus diesem fundamentalen Zusammenhang führt kein noch so raffiniert gestrickter Finanzierungsplan heraus. So richtig es deswegen ist, dass ein Kapitaldeckungssystem im Prinzip Demografie-fester ist und auch höhere Renditen ermöglicht als ein Umlagesystem, so problematisch ist die Schlussfolgerung, diese Vorteile würden auch für die Rückkehr zur Kapitaldeckung aus einem einmal installierten Umlagesystem gelten. Eine solche Rückkehr hat nicht nur ökonomische Kosten, sie ist vor allem auch für die Politiker unattraktiv. Warum sollten sie ihre Wähler mit vermeidbaren Zusatzkosten belasten? Hier liegt meines Erachtens das Hauptproblem der Argumentation von Eekhoff und Koautoren, jedenfalls soweit dieser Aspekt ihres Vorschlages betroffen ist.

Vereinbarkeit von Wettbewerb und Solidarausgleich

Die von mir vorgeschlagene Solidarische Bürgerversicherung ähnelt in der Tat in vieler Hinsicht der von der SPD und den Grünen vertretenen Bürgerversicherung. Das allein muss aber ja noch kein K.O.-Kriterium sein. Der Gesundheitsfonds, der im Zentrum meines Vorschlages steht, ist im Übrigen weder von mir noch von der SPD, sondern von Wolfram Richter und dem Wissenschaftlichen Beirat beim Finanzministerium erfunden worden. Zudem gibt es auch wichtige Unterschiede der Solidarischen Privatversicherung zu dem, was im politischen Raum unter Bürgerversicherung verstanden wird. So werden in meinem Konzept die Krankenkassen zu Privatversicherungen umgewandelt und nicht umgekehrt. Auch bleiben bereits gebildete Altersrückstellungen erhalten, und kein privat Versicherter muss seine bisherige Versicherung verlassen.

Offenbar ist nicht klar geworden, dass das Konzept zwar einkommensabhängige Beiträge für die Versicherten, aber gleichzeitig risikoäquivalente Beiträge für die Versicherungen vorsieht. Das ist die Grundidee des Gesundheitsfonds, der hier gewissermaßen als Clearingstelle für die Finanzströme fungiert. Auf diese Weise lässt sich in der Tat Wettbewerb zwischen den Versicherungen mit einem Solidarausgleich innerhalb des Systems kombinieren.

Warum soll nun aber der Solidarausgleich über den scheinbaren Umweg des Gesundheitsfonds stattfinden und eben nicht über das schon bestehende Steuersystem, wie Eekhoff und Koautoren (und auch die Vertreter von Pauschalprämien) es vorschlagen? Dafür gibt es aus meiner Sicht mehrere Gründe:

  • Zum einen sind die Verteilungswirkungen eines steuerfinanzierten Solidarausgleichs unklar, und dieser ist deswegen politisch schwer durchsetzbar. Wird z.B. die Mehrwertsteuer erhöht, so zahlen die Begünstigten ihren Solidarausgleich teilweise selbst. Erhöht man aber die Einkommensteuer, so läuft dies auf eine progressive Umverteilung hinaus. Dagegen impliziert die Umverteilung durch den Gesundheitsfonds faktisch eine Proportionalsteuer, für die verteilungspolitisch ohnehin vieles spricht.
  • Zum zweiten existiert der Solidarausgleich über den Gesundheitsfonds bereits für 90% der Bevölkerung, er braucht also ebensowenig neu erfunden zu werden wie das Steuersystem.
  • Drittens und vor allem erscheint die Einbeziehung auch der restlichen 10% der Bevölkerung, nämlich der privat Versicherten in den Gesundheitsfonds, politisch leichter konsensfähig als alle anderen Vorschläge. Denn für die GKV-Versicherten ändert sich dadurch erst einmal nichts, und die Verteilungswirkungen zulasten der privat Versicherten sind im Zweifel sogar milder als bei einer Anhebung der Einkommensteuer.

Diese Argumente sind zugegebenermaßen eher pragmatisch. Aber irgendwann muss ja einmal der Gordische Knoten des seit Jahrzehnten schwelenden Gesundheitsstreits durchschlagen werden. Zudem sind in der Schweiz und in den Niederlanden ähnliche Systeme eingeführt worden, an denen man sich in vielen Fragen orientieren kann.

Wettbewerb mit oder ohne Altersrückstellungen?

Eekhoff und Wolfgramm kritisieren, dass in meinem Konzept die Versicherungsprämien immer nur für ein Jahr kalkuliert werden, nicht aber für die gesamte Lebenszeit des Versicherten. Das stimmt, aber man kann es durchaus auch anders machen. Die Kernfrage dabei ist, ob die Absicherung gegen das Altersrisiko innerhalb der Krankenversicherung gut aufgehoben ist oder nicht doch besser außerhalb. Wenn wir einmal mit Eekhoff und Wolfgramm unterstellen, dass das Portabilitätsproblem auch praktisch in der von ihnen beschriebenen Weise gelöst werden kann, dann spricht in der Tat manches für den ersteren Weg.

Um die verschiedenen Optionen besser zu verstehen, möge ein einfaches Beispiel helfen. In der Tabelle 1 ist eine altersmäßig ungleich verteilte Versichertenpopulation angenommen, wobei die Kosten mit zunehmendem Alter stark steigen. Zur Vereinfachung unterstellen wir, dass Zinssatz und Wachstumsrate der Volkswirtschaft Null sind und alle Versicherten ein gleich hohes Einkommen von 100 haben. Von medizinischem Fortschritt und Inflation sehen wir ab.

Tabelle 1
Population Kosten pro Person

in Geldeinheiten GE)

Kosten pro Jahrgang

in Geldeinheiten (GE)

Junge 18 5 90
Mittleres Alter 36 7,5 270
Alte 45 25 1125
Summe bzw. Durchschnitt 99 15 1485

Trotz dieser extremen Vereinfachungen gibt es bereits hier einen systematischen Unterschied zwischen dem implizierten Beitragssatz in GKV und PKV. In der GKV müsste der Beitragssatz nämlich 15% betragen, was den Durchschnittskosten über alle Versicherten entspricht. In der PKV würde die Beitragsbelastung dagegen nur 12,5% betragen und wäre damit trotz identischer Versichertenstruktur niedriger als in der GKV!3 Der Grund liegt darin, dass in der PKV die (relativ zahlreichen) Alten für ihre (relativ hohen) Kosten mit dem Beitrag von 12,5% bereits Altersrückstellungen gebildet haben. Dagegen müssen in der GKV die Kosten der älteren GKV-Versicherten durch die Jüngeren mit gedeckt werden.4 Selbst wenn man von Einkommensunterschieden zwischen den Versicherten absieht, enthält der GKV-Beitrag somit einen impliziten Solidarbeitrag, nämlich zulasten der Jüngeren und zugunsten der Älteren.5

Welche Konsequenzen sind nun daraus für eine Angleichung der Solidarlasten in beiden Systemen zu ziehen?

  • Eine Möglichkeit wäre, die impliziten Alterslasten der GKV aus Steuermitteln zu tragen und den GKV-Beitragssatz insoweit auf die versicherungsäquivalente Höhe (im Beispiel von 12,5%) zu senken. Das wäre allerdings aus den oben genannten Gründen teuer und politisch schwer durchsetzbar.
  • Die zweite Möglichkeit besteht darin, von den privat Versicherten einen Zusatzbeitrag in Höhe der Differenz zwischen PKV-Prämie und GKV-Beitrag (2,5% im Beispiel) zu erheben. Da dieser für die Deckung der laufenden Kosten nicht benötigt wird, könnte er entweder für eine Senkung des - nunmehr beiden Systemen gemeinsamen - Beitragssatzes verwendet werden oder für den allmählichen Aufbau einer Altersrückstellung auch in der GKV.6

Eekhoff und Wolfgramm fragen, was mit Risikoäquivalenz bzw. Solidarausgleich in meinem Vorschlag genau gemeint sei. Natürlich geht es dabei nicht um den normalen Risikoausgleich, der jeder Versicherung immanent ist. Aber die Kritik ist insofern berechtigt, als man in der Tat genauer sagen muss, ob die jährlichen Kosten oder die "lebenslangen Wartungskosten" des Versicherten dabei zugrunde gelegt werden. Dies hängt wiederum von der Behandlung der Alterskosten ab und kann alternativ wie folgt gehandhabt werden:

  • Legt man - wie in der derzeitigen Praxis des Gesundheitsfonds - die jährlichen Kosten zugrunde, dann hat man im Prinzip einen kurzfristigen Risikostrukturausgleich: Im Beispiel würde jede Versicherung von dem Fonds die in der Tabelle 1 ausgewiesenen Kosten pro Person erhalten, für einen jungen Versicherten also 5 GE, für einen alten dagegen 25 GE. Das Gleiche würde auch für die in das System einbezogenen privaten Versicherungen gelten. Deren Neuversicherte müssten denselben Beitrag wie die GKV-Versicherten (15% im Beispiel) zahlen, neue Altersrückstellungen würden nicht mehr gebildet.7 Lediglich die bisher schon privat Versicherten würden einen Bonus bekommen, der dem Wert ihrer bereits angesparten Altersrückstellungen entspricht,8 da sie sonst enteignet würden. Dies ist das System, das ich in meinem Beitrag beschrieben habe.
  • Man kann es aber durchaus auch anders machen und trotz Einbeziehung der PKV in den Gesundheitsfonds weiterhin Altersrückstellungen bilden. Dann braucht die PKV wie bisher nur 12,5% des Durchschnittseinkommens als Prämie zur langfristigen Deckung ihrer Kosten zu erheben, die übrigen 2,5% stehen für den allmählichen Aufbau eines Kapitalstocks in der GKV zur Verfügung. Nachdem dieser erfolgt ist, könnte schließlich der gemeinsame Beitragssatz von 15% auf 12,5% im Beispiel sinken.

Ich räume ein, dass mir dieser zweite Gedanke erst nach der Kritik von Eekhoff/Wolfgramm gekommen ist und dass er zudem in vieler Hinsicht attraktiver erscheint als das zunächst ins Auge gefasste, reine Umlagesystem. Eine genauere Analyse unter realistischeren als den hier getroffenen Annahmen steht allerdings noch aus und kann an dieser Stelle auch nicht geleistet werden.9

Fazit

Fassen wir zusammen: Das von Eekhoff u.a. präferierte System einer rein privaten Krankenversicherung mit steuerfinanziertem Sozialausgleich dürfte aus politischen und ökonomischen Gründen nur schwer zu realisieren sein. Insbesondere wurde die Problematik des Übergangs von der bisherigen Umlagefinanzierung hin zur Kapitaldeckung bisher nicht befriedigend gelöst. Hier ergibt sich jedoch eine interessante Schnittmenge zum Vorschlag der Solidarischen Privatversicherung. Denn die Einbeziehung der privat Versicherten in den Gesundheitsfonds beseitigt nicht nur offenkundige Ungerechtigkeiten, sondern schafft zugleich Finanzierungsspielräume für den allmählichen Aufbau eines Kapitalstocks in der GKV. Dazu sind weder Steuererhöhungen noch eine radikale Umgestaltung der bereits bestehenden Strukturen notwendig: Die Zusatzeinnahmen aus dem Solidarbeitrag der privat Versicherten werden einfach dazu verwendet, die fehlenden Altersrückstellungen der GKV zu bilden. Am Ende steht dann ein Versicherungssystem, das vollständig den Prinzipien einer wettbewerblich organisierten, kapitalgedeckten Privatversicherung folgt und gleichzeitig den Solidarausgleich über den Gesundheitsfonds löst. Trotz vieler noch ungelöster Detailfragen könnte dies ein ökonomisch und politisch gangbarer Weg sein, die Ideen der Bürgerprivatversicherung und der Solidarischen Privatversicherung zu kombinieren und damit zu einem für alle einheitlichen, gleichzeitig effizienten und gerechten Krankenversicherungssystem zu kommen.

  • 1 Vgl. U. van Suntum: Masterplan Deutschland. Mit dem Prinzip Einfachheit zurück zum Erfolg, München 2006, S. 97 ff.

  • 2 Vgl. R. Fenge: Pareto-Efficiency of the Pay-As-You-Go Pension System with Intergenerational Fairness, in: Finanzarchiv, Nr. 52 (1995), S. 357-363; H.-W. Sinn: Why a funded pension system is useful and why it is not useful, in: International Tax and Public Finance, Nr. 7 (2000), S. 389-410.

  • 3 Der PKV-Beitrag (für den Normalfall des Eintritts in jungen Jahren) errechnet sich hier einfach aus der Summe der Kosten in jeder Altersstufe, geteilt durch drei, also als (5+7,5+25)/3 = 12,5.

  • 4 Nur wenn die Population in allen Altersklassen gleich stark wäre, würde sich in der GKV der gleiche Beitragssatz von 12,5% wie in der PKV ergeben. Der fehlende Kapitalstock in der GKV entspricht hier der Differenz im Beitragsaufkommen von GKV und PKV, das sind im Beispiel 1485./.1237,5 = 247,5 GE.

  • 5 Wären die jüngeren Jahrgänge in der Überzahl, so ergäbe sich in der GKV ein niedrigerer Beitrag als in der PKV. Dabei wäre dieser Vorteil an den Kosten gemessen für die Älteren immer noch größer als für die Jüngeren.

  • 6 Im Beispiel ergäbe sich bei einem Anteil der privat Versicherten von 10% an der Gesamtbevölkerung ein Zusatzbeitragsaufkommen von 27,5 GE pro Jahr, was einer Beitragssenkung für alle Versicherten von 27,5/110 = 0,25 bzw. 0,25% des angenommenen Einkommens von 100 GE entsprechen würde. Alternativ könnte der oben errechnete fehlende Kapitalstock in der GKV mithilfe der Zusatzbeiträge in 247,5/27,5 = 9 Jahren aufgebaut werden.

  • 7 Auf Dauer wäre dieser höhere Beitrag auch nötig, um die Kosten in der - nun umlagefinanzierten - Privatversicherung zu decken.

  • 8 Der Wert der individuellen Altersrückstellung ergibt sich hier aus der Differenz zwischen den bereits gezahlten PKV-Beiträgen und den tatsächlichen Kosten pro Person. Für einen durchschnittlichen privat Versicherten, der jung eingetreten ist und jetzt an der Schwelle zum mittleren Alter steht, wären das im Beispiel 12,5./.5 = 7,5. An der Schwelle zum Seniorenalter ergeben sich 2*12,5./.(5+7,5) = 12,5. Zum Zeitpunkt des Erreichens des durchschnittlichen Lebensalters sind die Altersrückstellungen gerade aufgebraucht.

  • 9Die Berücksichtigung ungleicher Einkommen wirft keine besonderen Probleme auf. Angenommen etwa, die Hälfte der Versicherten hätte ein Einkommen von 80 und die andere Hälfte ein Einkommen von 120. Dann ergeben sich in der PKV prozentuale Prämienbelastungen von 16,63% bzw. 10,42% des Einkommens (jeweils für jung eingestiegene Versicherte), in der GKV wäre der Beitragssatz nach wie vor 15%. Die Einbeziehung der PKV in den Solidarausgleich würde dann für deren einkommensschwächere Mitglieder eine Beitragsentlastung von 0,5 GE erbringen, während die einkommensstärkeren PKV-Versicherten 5,5 GE mehr bezahlen müssten. In der Summe ergäben sich die gleichen finanziellen Auswirkungen auf die GKV wie in Fußnote 9 beschrieben.


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